SociologyBest

Приложение №1

АНКЕТА

ФАМИЛИЯ

ИМЯ _

Выберите наиболее подходящий для Вас вариант ответа.

1. Ваш возраст?

А) 60-65 лет

Б) 65-70 лет

В) 70-75 лет

2. Каков ваш рацион питания?

А) остался прежним

Б) увеличился

В) уменьшился

3. Особенности сна:

А) нормальный, обычный сон

Б) хороший, крепкий, освежающий сон

В) беспокойный, с частыми пробуждениями и сновидениями

4. Общение с окружающими:

А) ограничиваюсь общением с соседями и старыми знакомыми

Б) люблю общаться, легко вступаю в контакт с новыми людьми

В) стараюсь не останавливаться на достигнутом, ищу новые знакомства, посещаю библиотеки, кружки (отделение дневного пребывания), состою в общественной организации

5. Взаимоотношения с родными:

А) близкие относятся ко мне со вниманием, мы довольно часто встречаемся

Б) справляюсь со своими проблемами самостоятельно

В) чувствую себя одиноким

6. Какой вид занятий вы больше предпочитаете?

А) умственный (чтение, просмотр интеллектуальных передач и т.д.)

Б) физический (люблю мастерить, работать в огороде, вышивать, вязать и т.д.)

В) привлекает и тот, и другой вид работ

7. Изменился ли с возрастом ваш уровень работоспособности?

А) понизился

Б) повысился

В) остался прежним